兰州理工大学文件

兰理工发〔2018〕128号

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关于印发《兰州理工大学大学生参加兰州市

城乡居民基本医疗保险管理办法

（2018修订版）》的通知

校属各单位、部门：

    《兰州理工大学大学生参加兰州市城乡居民基本医疗保险管理办法（2018修订版）》经2018年6月1日校长办公会讨论通过，现予以印发，请遵照执行。

                                  兰州理工大学

                                   2018年6月1日

兰州理工大学大学生参加兰州市城乡

居民基本医疗保险管理办法

（2018年修订版）

第一章 总则

第一条  根据《省人力资源和社会保障厅、省财政厅、省教育厅、省民政厅关于进一步做好大学生参加城镇居民基本医疗保险实施办法》、《关于印发兰州市城镇居民基本医疗保险门诊统筹实施方案>的通知》，学校于2013年制定了《兰州理工大学大学生参加兰州市城镇居民基本医疗保险管理办法（试行）》，根据省市基本医疗保险政策的动态调整，2014年学校对试行办法进行了修订，形成了《兰州理工大学大学生参加兰州市城镇居民基本医疗保险管理办法（试行修订稿）》。

第二条  随着基本医疗保险制度的改革完善，省、市政府陆续出台了一系列新的医保制度文件，根据《关于调整统一全市城镇居民基本医疗保险相关政策标准和规定的通知》、《关于印发〈兰州市城镇基本医疗保险特殊疾病长期门诊就医管理实施意见〉的通知》、《甘肃省人民政府办公厅关于调整完善甘肃省城乡居民大病保险相关政策的通知》、《关于印发〈甘肃省城乡居民基本医疗保险实施办法〉的通知》、《关于统筹开展基本医保重大疾病患者住院费用即时结报业务的通知》、《关于印发〈兰州市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）〉的通知》、《兰州市城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施意见（试行）》、《兰州市城乡居民基本医疗保险特殊疾病长期门诊病种管理规定（暂行）》、《关于印发〈兰州市城乡居民基本医疗保险住院费用结算实施意见〉的通知》等有关文件精神，结合学校实际，现对《兰州理工大学大学生参加兰州市城镇居民基本医疗保险管理办法（试行修订稿）》予以进一步修订。    

第二章 参保范围、统筹层次、资金筹集、

结算年度和保障待遇

第三条  学校在籍的各类全日制学生（包括非在职研究生、本科、专科学生，不含留学生、成人教育类学生），以学校为单位统一组织参加兰州市城乡居民基本医疗保险。兰州行政区域外的其它校区学生按照属地管理原则，由所在校区管理机构统一组织参加所在地的城乡居民基本医疗保险。

第四条  兰州市城乡居民基本医疗保险实行兰州市级统筹，七里河区属地化管理。

第五条  学生参保费用按年度收缴，在每年的秋季学期由学校代扣代缴，统一办理参保登记手续。个人缴费额度依照当年兰州市城乡居民基本医疗保险缴费标准执行。 

第六条  每年9月1日至次年8月31日为一个缴费和享受医疗保险待遇年度，毕业当年延长至12月31日。学生在入学报到并取得学籍、缴纳个人参保费用，且学校完成统一参保登记手续后可享受大学生城乡居民基本医疗保险待遇。已缴费的参保学生办理退学的，可继续享受该参保年度内的基本医疗保险待遇。

第七条  参保学生按规定享受的医疗保险待遇包括住院医疗统筹、重大疾病统筹、大病住院医疗保险补助、普通门诊医疗统筹及特殊疾病长期门诊医疗保险待遇。 

第三章 住院管理与住院医疗费用结算

第八条  参保学生因病需要住院的，须按照分级诊疗政策进行转诊。首先应在校医院（1级）就诊，根据病情可由校医院开具“转诊转院审批表”转往上级医疗保险定点医疗机构。根据病情诊断属于普通病种以及传染病、重症精神病、恶性肿瘤等特殊专业病种的可越级转诊，属于分级诊疗病种的必须逐级转诊（1级→2级→3级）。基本医疗保险定点医疗机构名录及分级诊疗病种见附件1。

第九条  参保学生办理住院持本人学生证、身份证、定点医院住院证（生育住院需提供《计划生育服务指导证》，先到校医院医保办开具“住院介绍信”（外伤患者需提供学院出具的“外伤情况证明”），持本人社会保障卡（无卡者到七里河区医保局开具“无卡就医确认单”），将保障卡（或确认单）交所住医院（在校医院外住院的还需“转诊转院审批表”）。因急救、抢救住院者三日内补办以上手续。发生的住院医疗费用，出院时与所住医院即时结算。学生在年度参保登记过程中（每年9月至11月）发生的住院费用，可按特殊情况协调处理，暂缓办理出院结算，待统一参保登记办理完成后再行结算。

第十条  参保学生在正常学期中，因病情需要转往本市行政区域外医疗机构住院治疗的，须由省、市三级以上基本医疗保险定点医疗机构出具“转诊转院审批表”，并持本人学生证、身份证、“转诊转院审批表”到七里河区医保局备案。在本市行政区域外发生的住院医疗费用，由出具“转诊转院审批表”的医疗机构按相关政策审核报销。

第十一条  参保学生在寒暑假、公出离兰期间，因病在居住地、公出地住院的（医疗保险定点医院），需在入院三日内向校医院医保办报告备案，再由校医院医保办上报七里河区医保局备案；发生的异地住院医疗费用先由个人垫付，返校后将相关材料（含本人学生证、身份证、兰州市社会保障卡（没有社会保障卡的，须先到南关十字民安大厦三楼办理社会保障卡）、实习或休学证明、住院发票、费用明细清单、住院病历复印件、医院等级证明等）交校医院医保办初审，并开具“参保证明”，签订个人承诺书，交兰州市七里河区医疗保险局按相关政策审核报销，报销费用直接打入本人社会保障卡。

第十二条  参保学生住院费用支付的比例及额度。

（一）参保学生个人需承担的住院费用包括住院统筹基金起付标准、个人按比例支付部分和自费项目。

（二）住院统筹基金起付标准按照所住不同类别的定点医疗机构划分为：一级定点医疗机构200元，二级定点医疗机构400元，三级乙等定点医疗机构1000元，三级甲等定点医疗机构2400元。因病情需要，从下级医院住院转往上级医院住院的不再另行收取上级医院的起付标准费用。在一个参保年度内多次住院，从第二次住院起，起付标准依次递减20％。但递减不低于原起付标准的50％。

（三）参保学生在不同类别的定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，统筹基金按照以下比例支付：一级定点医疗机构由统筹基金支付100%；二级定点医疗机构由统筹基金支付95%；三级乙等定点医疗机构由统筹基金支付85%，三级甲等定点医疗机构由统筹基金支付75%；一类药品和诊疗项目，个人先自付10%后再按比例报销。

（四）属分级诊疗病种的不设起付线。合规费用按照相应比例进行报销（县级85%，乡级95%），当费用超过该病种限额时，参保学生只负担规定的自付部分，超额部分由定点医疗机构承担。

（五）在各级定点医疗机构使用中药（包括中成药、中药饮片和经省卫生厅批准的院内制剂）、中医诊疗项目，进入统筹部分报销比例在政策规定基础上提高10个百分点。妇女宫颈癌、乳癌在此基础上再提高5个百分点。各项优惠政策重复享受时，报销比例最高不超过100%。且不得大于住院总费用。

（六）在参保年度内住院，不受住院次数和所住医院级别限制，但实际报销费用累计金额最高为4万元（不包括重大疾病）。     （七）对兰州市确定的重大疾病实行住院医疗费用定额报销，且不计入患者当年城乡居民医保封顶线计算基数。重大疾病范围及报销定额见附件2。

（九）参保学生单次或年度内累计住院，按现行基本医保政策规定报销后，合规的个人自付部分费用超过5000元（建档立卡贫困人员超过2000元）的纳入甘肃省城乡居民大病保险，按比例分段递增报销；甘肃省城乡居民大病保险相关内容见附件3。

（十）建档立卡贫困人口住院不收取押金，“先看病后付费”，实行基本医保、大病医保和医疗救助“一站式”即时结报和“10元85%报销政策”。出院时只交个人自付费用；个人合规医疗费用超过2000元（不含）部分纳入大病保险分段报销；经基本医保报销后达不到大病保险条件，实际补偿低于85%的部分，或者经基本医保、大病保险报销后，达不到医疗救助条件，实际补偿比低于85%的部分进行补偿；其个人合规医疗费用经基本医保和大病保险报销后，个人合规医疗费用年累计超过3000元以上部分，由民政部门通过医疗救助全部解决。                                                                                       

第十三条  住院医疗按照“基本医保、大病保险、医疗救助”流程依次报销补偿。不按规定办理相关手续者，不能享受医疗保险相关报销政策。

第四章 门诊管理与普通门诊统筹基金的管理与使用

第十四条  校医院为参保学生普通门诊统筹定点医疗机构，参保学生应在校医院首诊就医；就医时应出具本人学生证，办理门诊登记手续，发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊医疗费用个人自付35%，65%从基本医疗保险门诊统筹基金冲销。

第十五条  因病情严重、医疗技术或医疗条件限制不能满足医疗需要时，由校医院接诊医生签字办理转诊手续，将参保学生转诊到兰州市医疗保险局确定的“兰州市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构”就医。发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊医疗费用，到校医院按规定予以报销。

第十六条  参保学生突发急性身体损害的可在第一时间到就近的定点医院诊治，但需在3个工作日内到校医院补办相关手续。

第十七条  参保学生在异地实习、寒暑假、法定节假日回家探亲及休学期间，在异地患病需进行门诊医疗的，可选择当地二级及以下医疗保险定点医疗机构就医，发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊医疗费用，到校医院按规定予以报销。

第十八条  报销普通门诊费用须持本人学生证，并提供有关材料（门诊病历复印件、相关检查及化验报告单复印件、正规发票及费用清单原件、身份证复印件），异地就医者须提供医院等级证明，实习、公出、休学的还须提供学院证明。

第十九条  经校医院同意转诊及因急诊在校医院外发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊医疗费用，以及参保学生在异地实习、寒暑假、法定节假日回家探亲及休学期间，在异地（不含出国、出境及港澳台）发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊医疗费用按65%比例予以报销，每人每年报销限额500元。根据普通门诊医疗统筹基金年度结余情况，学年末可对医疗费用较高的学生实施二次补助，具体补助范围、补助额度由校医院按年度统筹基金运行实际确定，经分管校领导审批后执行。

第二十条  兰州市医疗保险局依据学校实际参保学生人数，按年度将普通门诊医疗统筹基金划拨到学校，用于参保学生普通门诊医疗费支出。

第二十一条  学校在财务处设立普通门诊医疗统筹基金专户，单独建账管理。普通门诊医疗统筹基金主要用于解决全校参保学生的医疗费用（普通门诊医疗、门诊医疗二次补助、学生传染病控制及应急保障医疗等）。统筹基金专款专用，结余留作下年度使用。

第二十二条  普通门诊医疗费用报销比例、报销额度可根据统筹基金运行情况以及兰州市城乡居民医疗保险政策的变化，作适时调整。 

第五章 特殊疾病长期门诊管理

第二十三条  参保学生因特殊疾病需长期门诊治疗的，可按相关规定申请办理特殊疾病长期门诊（原称特殊疾病门诊或长期门诊），享受长期门诊医疗待遇。

第二十四条  特殊疾病长期门诊医疗申办流程如下：

（一）在校医院网站或兰州市人社局网站下载打印《兰州市基本医疗保险特殊疾病长期门诊申请表》，也可到七里河区医保局服务大厅窗口现场领取；

（二）按说明完整填写申请表（患多种疾病的，应按所患主要病种填报，最多可申报两种疾病作为病种）；

（三）自行选择一家定点医疗机构作为本人特殊疾病长期门诊医疗点；到选定医院的医保办，在申请表上加盖医院公章；

（四）持《兰州市基本医疗保险特殊疾病长期门诊申请表》、病情证明相关资料以及本人社会保障卡复印件（没有社会保障卡的，须先到南关十字民安大厦三楼办理社会保障卡），在每月10日前报送至七里河区医保局服务大厅；

（五）七里河区医保局组织专家初步审核，市医保经办机构进行复审确认，经审批通过后由七里河区医保局通知申请人。

（六）本人选定的特殊疾病长期门诊定点医疗机构原则上在待遇享受期内不能变更，确因病情需要等原因变更的，原则上一个自然年度内只能办理变更一次。

第二十五条  特殊疾病长期门诊病种范围、病情证明资料要求、审批程序及经办流程、就医管理等具体要求见附件4、附件5。

第六章 其他

第二十六条  因交通肇事、医疗事故或其它责任事故造成的意外伤害，以及本人美容、酗酒、吸毒、自伤、自残(精神病除外)、打架、斗殴、违规违法等就医产生的医疗费用以及其他国家和省、市医疗保险规定的其他不予支付的费用统筹基金不予支付。

第二十七条  在体育锻炼、课外活动发生的非责任人意外伤害，报销有关医疗费用时，需提供学院和相关部门的非责任证明材料。

第二十八条  参保学生因运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9个康复项目发生的符合规定的医疗费用，从普通门诊、住院统筹基金中报销。

第二十九条  参加了大学生补充商业医疗保险的参保学生发生的符合规定的住院医疗费用，先按基本医疗保险的有关规定进行结算，再凭发票复印件和保险结算单，由商业保险进行二次报销；符合规定的普通门诊（含意外）医疗费用，优先由商业保险进行报销，额度不足时再由基本医疗保险的有关规定进行报销。

第三十条  教务处和研究生院在每年7月20日前（老生）/10月30日前（新生）分别负责将核定后的在籍本专科学生、研究生名单（含延长学制及其他异动学生）按要求提交财务处及校医院，作为参保学生的基本信息。

第三十一条  财务处负责学生城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹基金专户的收支管理；负责根据教务处和研究生院核定的学生名单及时准确地进行学生个人参保费用的代收代缴。

第三十二条  校医院是学生城乡居民基本医疗保险定点医疗机构，负责学生医疗保险业务经办管理。主要承担以下工作：

（一）根据教务处和研究生院提供的在籍学生基本信息（含姓名、年级、学号、身份证号、学院、专业），在每年9月30日前（老生）/11月30日（新生）前为参保学生统一办理参保信息造册、上报和参保登记，及时办理参保费用及普通门诊医疗统筹基金划转手续；

（二）为参保学生提供门诊、住院医疗服务；负责参保学生就医信息的登记备案、报送；接受属地医疗保险管理机构对医疗服务情况的监督考核；

（三）为因病住院的参保学生出具学校证明；

（四）负责参保学生普通门诊费用统筹基金的审核、报销以及住院结算相关事宜；

（五）负责参保学生异地住院费用有关材料的初审、报送、协助报销相关事宜；

（六）负责医保政策的宣传咨询。

（七）会同财务处等部门制定普通门诊医疗费报销比例、报销额度及二次补助办法，报学校研究决定后执行。

第三十三条  学校监察、审计部门要对划拨到账的大学生城乡居民基本医疗保险普通门诊医疗统筹基金的使用情况进行监督检查。教务处、研究生院、学生处及各学院要配合作好医保政策的宣传、参保学生的管理、参保费用的收缴、建档立卡贫困家庭及低保学生身份的审核工作。

第三十四条  基本医疗保险统筹基金支付范围，按《甘肃省城乡居民基本医疗保险药品目录》（2017年版）、《甘肃省城乡居民基本医疗保险诊疗项目目录》（2017年版）及有关规定执行。

第七章  附则

第三十五条  本办法中涉及的参保缴费额度、起付标准、报销比例、报销额度、病种范围等具体标准和办理程序，省、市政府颁布了新规定的，按新规定执行。

第三十六条  本办法由校医院负责解释，自通过之日起执行。原《兰州理工大学大学生参加兰州市城镇居民基本医疗保险管理办法（试行修订稿）》同时废止。

附件：1.关于印发兰州市城乡居民基本医疗保险住院费用结算实施意见的通知

2.关于统筹开展基本医保重大疾病患者住院费用即时结报业务的通知

3.甘肃省人民政府办公厅关于调整完善甘肃省城乡居民大病保险相关政策的通知  甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案(试行)

4.兰州市城乡居民基本医疗保险特殊疾病长期门诊病种管理规定（暂行）

5.关于印发兰州市城镇基本医疗保险特殊疾病长期门诊就医管理实施意见的通知

 兰州理工大学办公室                          2018年6月5日印发