省直医保相关政策咨询问答

（九个方面44个问题）

一、医保缴费

问题一：省直医保医疗保险费缴费比例？省直生育保险费缴费比例？征缴核定方式？

答：省直医保医疗保险费缴费比例：按照单位申报的缴费基数，基本医疗保险单位缴费6%，基本医疗保险个人缴费2%，公务员医疗补助4.5%，单位按工龄筹资（10元/年）。省直生育保险费缴费比例：按照单位申报的缴费基数，单位缴费0.35%。

2018年度省直各参保单位的医疗保险费和生育保险费继续实行全额征缴方式，按月核定，按月征缴，按月划入个人账户。

问题二：哪些人员属于省直医保医疗照顾人员？

答：省直医疗照顾人员包括：具有正高级专业技术职称并被聘任为正高级专业技术职务的高级知识分子及退休人员；经国务院批准享受政府特殊津贴的专家；省委、省政府批准的甘肃省优秀专家；国家人事部批准的有突出贡献的中青年专家；正副地级干部及退休人员。确定医疗照顾人员须由单位医保专管员持相关的聘任、任命文件到省直医保经办机构办理。

二、个人账户

问题一：个人账户资金来源有哪些？个人账户划入比例？

答：个人账户由职工个人缴纳的全部费用、用人单位缴纳的基本医疗保险费按比例计入资金、国家公务员医疗补助按比例计入资金、单位自筹工龄补助、医疗照顾人员门诊补助和利息收入组成。省直医保个人账户按照在职（退休）参保人员缴费基数按比例划入。

（一）在职人员

个人缴费部分：本人缴费基数的2%；

单位缴费部分：45岁及以下和46岁及以上的在职人员分别为本人缴费基数的1%和1.5%；

公务员医疗补助部分：本人缴费基数的1.5%；

工龄补助：用人单位自筹资金按本人工龄10元/年标准年初一次性划入个人账户；

医疗照顾人员门诊补助部分：在职任正厅级10年以上人员每人每年补助420元。

（二）退休人员

单位缴费部分：本人缴费基数的4%；

公务员医疗补助部分：本人缴费基数的1.5%；

工龄补助：用人单位自筹资金按本人工龄10元/年标准年初一次性划入个人账户；

医疗照顾人员门诊补助部分：每人每年800元。

问题二：个人账户使用范围？

答：个人账户按照“月缴、月审、月结”的模式结算。参保单位及其职工按月足额缴纳基本医疗保险费后，经省直医保经办机构核对无误后，记入参保人员社会保障卡。个人账户支付必须符合省直医保《甘肃省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》和《甘肃省基本医疗保险服务设施与标准》的规定，用于支付本人在定点医药机构发生的门诊医疗费、住院医疗费中的个人自负部分以及购药费用，不能取出现金。个人账户本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。职工在统筹范围内单位之间调动，只办理医疗保险关系转移手续，不转移资金；职工调到统筹范围外单位时，个人账户资金随同转移。

问题三：个人账户每年消费不完，是否清零？次年还能继续使用吗？

答:社会保障卡里注入的个人账户本金和利息归个人所有，节余滚存、超支不补，定向用于医疗消费，不存在清零现象。

问题四：个人账户是按月还是按季度划拨至个人的社会保障卡？

答：个人账户按月划拨，前提是参保单位要按规定按月缴纳医保费用，按月对账。个人账户实际到账时间取决于参保单位缴费数额对清的时间。

问题五：办理了异地就医登记备案的参保人员，社保卡个人账户是否可以在异地门诊刷卡？

答：国家异地就医平台目前不支持人账户资金支付异地药店、门诊刷卡，异地就医登记备案人员个人账户资金余额会定期划拨至本人社会保障卡金融账户中，参保人员可持社会保障卡在全国有“银联”标识的ATM自助设备提取现金，免收手续费。提现前，必须激活社会保障卡的金融账户，最好开通甘肃银行的手机短信，这样当个人账户资金划转到金融账户时，会有短信通知本人。

三、社会保障卡

问题一：社会保障卡的密码？

答：社会保障卡密码分为人社应用密码（存在卡内的个人识别PIN码）和金融账户密码，两个密码相互独立。人社应用初始密码为123456，持卡人可持有效身份证件到社会保障卡服务窗口修改。金融账户密码修改按发卡联名银行的相关规定办理。

问题二：社会保障卡的启用？

答：一是社会保障卡人社功能，领卡后即可使用。二是社会保障卡金融功能，领卡后需本人持有效身份证件，到发卡联名银行网点办理启用业务。

问题三：社会保障卡金融功能如何激活？

答：社会保障卡金融功能需本人持有效身份证件到甘肃银行营业网点进行激活。如因行动不便、在外居住等原因本人无法亲自办理的，可由单位持专用介绍信和参保职工社会保障卡及相关材料在甘肃银行营业网点代办激活。

问题四：社会保障卡丢失怎么挂失？怎么补办？

答：社保卡丢失应及时办理挂失。需持本人有效身份证明原件分别到社会保障卡服务窗口和发卡联名银行网点办理挂失手续。持卡人因故不能及时办理正式挂失的，可通过发卡联名银行服务电话办理临时挂失，并在规定的时间内办理正式挂失手续；同时要拨打人社部门12333电话临时挂失，临时挂失5天内须补办正式挂失手续，否则临时挂失将自动失效。挂失失效后客户因遗失社会保障卡产生的一切经济损失，由持卡人承担。因社会保障卡使用到期、丢失、损坏、卡面个人信息变更等原因影响正常使用的，持卡人需到社会保障卡服务窗口申请补（换）卡，并按相关规定交纳补（换）卡费用。

四、异地就医

问题一: 异地就医人员范围

省直医疗保险异地就医人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员和探亲、出差、学习等外出人员。

（一）异地安置退休人员：指已办理了退休手续在兰州市（含县、区）以外长期居住，户籍迁入定居地，并且办理了异地就医登记备案手续的省直医疗保险参保人员。

（二）异地长期居住人员：指长期在异地居住生活，取得居住地居住证，并且办理了异地就医登记备案手续的省直医疗保险参保人员。

（三）常驻异地工作人员：指因单位派驻，在兰州市（含县、区）以外工作，并且办理了异地就医登记备案手续的省直医疗保险参保职工。

（四）异地转诊人员：指经转诊医疗机构（详见甘人社通﹝2017﹞388号文件附件1）检查会诊后不能明确诊断的疑难病症或因转诊医疗机构技术水平和医疗条件所限，确需转往外省就医的省直医疗保险参保人员。

（五）探亲、出差、学习等外出人员：指探望直系亲属或配偶以及因工作需要出差、学习期间突发急病需异地住院治疗的省直医疗保险参保人员。

问题二:符合异地就医直接结算的情况有那些？

答：办理了异地就医登记备案手续的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员及经审批异地转诊人员（首次），在就医地开通了异地就医直接结算的定点医疗机构住院就医的医疗费用，可刷社保卡直接结算。

问题三：异地就医登记备案手续如何办理？是否可以委托他人办理，需要提供什么手续？异地就医手续办理后能否变更取消？

答：办理异地就医手续应提供：异地就医登记备案表一式三份、本人异地《户口簿》或《暂住证》或《临时居住证》复印件一份、本人社会保障卡（正反面）复印件一份 。异地就医手续可以委托他人办理，需要提供被委托人身份证（正反面）复印件一份。异地就医手续办理审批通过后一年之内不可取消或变更，办理满一年的异地就医人员可以取消或变更，需提供单位介绍信、本人取消或变更异地就医的书面申请、社保卡原件。

问题四：能选择多个异地就医地、异地就医医院吗？

答：异地就医不是“医保漫游”，只允许选择一个就医地。异地就医人员可以通过在网上登录人社部网站（http://si.12333.gov.cn）“异地定点医疗机构查询”模块查询，在选定所属行政区中有的定点医疗机构都可以直接结算。

问题五：办理了异地就医登记备案的参保人员是否可以回本地住院？

答：可以。持社会保障卡在省直定点医院正常住院直接结算，结算时个人先自付住院总费用（不含自费费用）的10%，其余住院医疗费用按省医保规定结算。

问题六：异地就医登记备案人员在异地不能直接结算怎么办？

答：办理了异地就医登记备案的参保人员，如因特殊原因无法持社会保障卡在就医地直接结算，按照甘人社通〔2017〕388号文件规定，需在五天之内联系单位医保专管员，由单位开介绍信到我处办理异地住院报备手续，住院医疗费用先由本人全额垫付，出院后30日内将相关材料备齐后到我处办理审核报销手续。

问题七：异地就医费用回参保地报销需要提供什么资料？报销比例是多少？

答：需要提供：本人《社会保障卡》原件及复印件、住院医疗费用有效票据原件、医疗费用清单原件。报销比例方面：异地就医登记备案人员按照省直医疗保险政策规定予以核报；异地转诊人员需先自付可核报费用的10%，再按省直医疗保险政策规定予以核报；因突发疾病急诊产生的异地住院医疗费用，需先自付可核报费用的10%，再按省直医疗保险政策规定予以核报；

问题八：门诊发票是否可以报销？

答：异地就医人员因门诊急诊、急救后转为住院治疗的，门诊医疗费用与住院医疗费用合并计算报销。异地就医人员因在门诊抢救所产生医疗费用（未住院），按照住院医疗费用核报结算，需先自付可核报费用的30%，再按省直医疗保险政策规定予以核报。

问题九：省直参保人员在兰住院看病治疗不好是否可以外出看病？

答：可以。按照甘人社通〔2017〕388号文件规定，有两种情况：一是参保人员在省人民医院、兰大一院、兰大二院、陆军总院、省肿瘤医院（专科）、省中医院（限骨科）、省妇幼保健院（限妇、产科）、兰州市第二人民医院（限肝病）等8家定点医院经会诊仍不能明确诊断或治疗，经医院认定需要进行转院的，需填写《甘肃省省直机关事业单位职工医疗保险参保人员转外就医申请表》，经转诊医院同意并于当日到我处备案，方可转外就医，需先自付可核报费用的10%，再按省直医疗保险政策规定予以核报。二是未经转诊个人因病外出就医人员，住院期间五天之内及时与单位医保专管员联系，由单位专管员开介绍信到我处备案，出院后提供异地就医材料到我处报销，需先自付可核报费用的30%，再按省直医疗保险政策规定予以核报。

五、本地就医

问题一：三个目录指什么？

答：三个目录指《甘肃省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》和《甘肃省基本医疗保险服务设施与标准》，凡是三个目录外的药品、诊疗项目和医疗服务设施基本医疗统筹基金均不予支付。

问题二：什么是起付标准、最高支付限额、自付比例，分别是多少？

答：所谓统筹基金的起付标准即通常所说的统筹基金起付的“门槛”，指在统筹基金支付参保职工费用前，职工个人按规定需先用个人账户支付或个人自负一定数额医疗费后，统筹基金才开始按规定的一定比例给付的标准。现行省直医疗保险起付标准三、二、一级医院分别为1400元、1000元、700元。

所谓统筹基金的最高支付限额，就是通常所说的“封顶线”，是指由统筹基金所能支付的基本医疗费用最高限额，超出最高支付限额以上的医疗费用，不在基本医疗保险范围内解决，而要由公务员医疗补助解决。最高支付限额原则控制在当地职工年平均工资的4倍左右。现行省直基本医疗保险最高支付限额为36000元，公务员医疗补助自2018年10月1日起取消最高支付限额。

所谓自付比例即个人负担的比例，指起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。现行省直医疗保险分为6000元以下、6000元到12000元、12000元到最高支付限额三个自付比例段，其中在职职工以上各段的自付比例分别为15%、10%、5%；退休人员以上各段的自付比例分别为12%%、8%、4%。

问题三：定点医疗机构甲、乙类药品和诊疗项目分类的依据是什么？

答：定点医疗机构甲、乙类药品和诊疗项目分类的依据是甘肃省统一执行的医疗保险药品和诊疗项目目录。目录调整工作由甘肃省人力资源和社会保障厅负责完成。现行《甘肃省城镇职工基本医疗保险、工伤保险、生育保险诊疗项目目录》于2017年8月26日起执行，《甘肃省城镇职工基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录》于2017年11月1日起执行。

问题四：乙类药品和乙类诊疗项目为什么要首先自付一定的比例？

答：为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号），人力资源和社会保障部、国家卫计委、国家经贸委、财政部、卫生部、药品监督局、中医药局制定了《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》，《办法》中规定：“甲类目录”的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

基本医疗保险参保人员使用《药品目录》中的药品，所发生的费用按以下原则支付。使用“甲类目录”的药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付。使用“乙类目录”的药品所发生的费用，先由参保人员自付一定比例，再按基本医疗保险的规定支付。个人自付的具体比例，由统筹地区规定，报省、自治区、直辖市人力资源和社会保障部门备案。现行省直医疗保险乙类药品和诊疗项目的个人自付比例为10%。

问题五：参保人员住医疗费用中个人负担包括哪几部分？

答：参保人员个人负担费用包括：（1）基本医疗保险用药范围、诊疗项目管理、医疗服务设施范围及支付标准以外的费用；（2）乙类药品及基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，个人应先自付10％的费用。其中，心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置换材料按国产普及型价格计算，超出部分全部由个人自负。无国产普及型价格可参照的，个人应自负20％的费用；（3）起付标准以下（含起付标准）费用；（4）最高支付限额以上费用。（5）起付标准以上、最高支付限额以下个人按规定负担的费用。其中：（5）=〔住院费用总额—(1)—（2）—（3）—（4）〕×个人自负比例。

问题六：在非定点医疗机构住院费用能不能报销？

答：国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）文件规定，基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店管理。省直医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点药店签订基本医疗保险服务协议，明确各自的责任、权利和义务，以便加强对医院的管理，更好地为参保人员服务。非定点医疗机构没有明确其责任、权利和义务，也没有可结算的定额标准，所以在非定点医疗机构住院费用不能报销。

问题七：哪几种情况不属于基本医疗保险支付范围？

答：下列情况不属于基本医疗保险范围：(1)因严重自然灾害和其他突发性因素造成的大范围急、危、重病人发生的医疗费用；(2)职工因工（公）伤、职业病、女职工生育发生的医疗费用；(3)因公（私）出国或赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用；(4)因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用；(5)因违法犯罪、吸毒、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用；(6)基本医疗保险制度建立前发生的医疗费用。

问题八：省直基本医疗保险定点医药品机构共有多少家？

答：2019年截至目前，省直定点医院共有59家，定点社区服务中心（站）、门诊共97家，定点零售药店共719家。

六、特殊疾病门诊

问题一：特殊疾病门诊怎样申请？

答：根据甘人社通﹝2017﹞486号文件规定，申请特殊疾病门诊需提供省直医保特殊疾病门诊补助申请表一份，二级以上医院出具的疾病诊断证明（抑郁症、精神分裂症需要两家医院出具疾病诊断证明），治疗计划，与申报病种相关住院病历或门诊病历（各病种申报标准详见甘人社通﹝2017﹞486号文件）

问题二：特殊疾病门诊患者如何在本地就诊？

答：省直享受特殊疾病门诊的参保人员，可携带《医疗保险证》和《社会保障卡》到指定的医疗机构门诊就诊。具体流程：挂号→主治医生按照参保人员享受的特殊疾病门诊开处方（带医疗保险证）→医院特殊疾病门诊缴费窗口直接结算（带社会保障卡）→取药。

问题三：办理了异地就医登记备案的参保人员，如何选定特殊疾病门诊定点医院？如何报销？

答：特殊疾病门诊选定在异地医院的参保人员，无法使用社会保障卡直接结算，购药时先全额垫付，年底将发票、处方、费用清单寄回单位，由单位按照文件规定要求汇总后报送我处审核报销。如选定本地医院，则需先申请开通特殊疾病本地刷卡直接结算业务。

问题四：特殊疾病病种范围、支付限额、报销比例是多少？

答：省直医保特殊疾病病种范围为22种。不同病种全年限额不同：恶性肿瘤限额36000元，全年最多可报销32400元；肾透、血透按次补助，每次限额450元；慢性肾功能衰竭非透析阶段限额7000元，最多可报销6300元；器官移植抗排异治疗限额80000元，最多可报销72000元；血友病限额50000元，最多可报销45000元；心梗介入，糖尿病伴并发症，原发性高血压，慢性肝炎活动期，类风湿性关节炎，脑梗塞、脑出血恢复、慢性再生障碍性贫血，强直性脊柱炎，重型系统性红斑狼疮，慢性肺源性心脏病等10种病种限额5000元，最多可报销4500元；心脏瓣膜置换抗凝治疗、支气管哮喘、慢性心力衰竭、精神分裂症、癫痫、重症帕金森氏病、抑郁症等7种病种限额3500元，最多可报销3150元。特殊疾病门诊甲类药、甲类诊疗项目按90%报销，乙类药、乙类诊疗项目按80%报销。

问题五：特殊疾病门诊一次能开多少药？因探亲等原因去外地，是否可以多开一些药？

答：一次处方给药量最长不超过30天。若外出时间长，需到定点医疗机构医保部门办理超量带药手续，超量带药最多可以带不超过180天的药量。

问题六：特殊疾病门诊能不能换选定的医院？

答：可以更换医院，当年未发生特殊疾病门诊药费时可以由自己写申请，拿医疗保险证原件和社会保障卡到我处更换特殊疾病门诊定点医院。若已发生药费，则需在次年更换。

七、谈判药品

问题一:住院期间使用21+16种特殊药品是否需要审批，如何报销？

答：不需要单独审批。住院期间使用，由个人自付20%后再纳入乙类药品予以结算。

问题二：特殊疾病门诊及其它相关治疗中使用21+16种特殊药品如何审批？如何报销？

答：属于特殊疾病门诊补助病种用药范围的，需先申请办理特殊疾病门诊补助认定，审核通过后，由责任医师帮助填写特殊药品使用审批表，交医院医保办及医保经办机构进行审批。使用时先由个人垫付费用，每季度末凭有效票据到我处审核结算，按70%比例报销，不计入特殊疾病门诊补助最高支付限额。

问题三：是否能在零售药店购买特殊药品？

答：经审核批准使用特殊药品后，可在确定的三级及专科定点医疗机构按指定医师处方使用，定点医疗机构备注药不足时，须持指定医师开具的外购处方，到指定的零8家售药店购药（详见甘人社通﹝2018﹞25号文）。

八、健康体检

问题一：省直体检几年安排一次？

答：从2018年起，省直体检每年组织一次。

问题二：未参加体检怎么办？

答：各参保单位要认真组织参保人员（含异地安置人员）进行体检，凡不参加体检的人员，不安排补检，体检费用不发给个人。

九、生育保险

问题一：参保的男职工能否享受生育保险待遇？

答：参保男职工可以享受门诊或者住院期间的计划生育医疗费用报销。

问题二：参保男职工的配偶能否享受男职工生育保险待遇？

答：不可以。男职工配偶只能享受本人在所属统筹地区参加生育保险所能享受的相关待遇。

问题三：省直生育保险有无生育津贴？

答：机关事业单位职工生育保险参保人员无生育津贴，省直参保女职工在生育后可享受1000元的产前检查补助。

问题四：参保女职工能否在兰外享受生育保险待遇？

答：可以，根据甘人社通﹝2013﹞449号文件规定，省直参保女职工，在异地生育或计划生育可享受同参保地相同的生育保险待遇。

问题五：异地生育、计划生育报销需提供哪些资料？

答：1.社保卡复印件。

 2 费用清单、发票原件及全套病历复印件。