附件7：甘肃省省直医保职工异地住院备案表

（专用于异地住院医保备案）

甘肃省社保中心医保处：

我校（在职 / 退休）职工            （异地安置/异地探亲、学习、出差），职称     ，因                             疾病

于   年  月  日在      省        市                         医院                      科室           床位     住院治疗。现向贵单位备案。

身份证编码：                                                                    

医保证编码：                                            

人员类别、职务：

住院诊断：

主治医生姓名：

医院科室护士站电话：

                                 兰州理工大学医院

                                  年    月    日

备注：

1、凡省直医保职工在兰外突发急诊，异地急诊住院的均需联系校医院医保办（电话或传真），并报告上述内容，由校医院医保办向省医保备案后，方可报销。

2、平诊转兰外住院的须有兰州市内三甲医院开具的转诊证明，并经省医保局备案，方可报销。未经转诊、备案的兰外平诊住院不予报销。

3、校医院医保办传真电话：2975232