第三部分 特殊疾病门诊补助

 四、特殊疾病门诊补助的申报办理与报销

l   （一）哪些疾病可以申报特殊疾病门诊补助、享受何种待遇

“甘肃省社会保险事业管理中心医保处”不定期调整补助疾病的种类，目前受理以下18种疾病：

肾衰竭透析治疗、恶性肿瘤放、化疗（含白血病需继续化疗者）、器官移植抗排异治疗、原发性高血压（属于高度危险组和极度危险组）、糖尿病伴并发症、肺源性心脏病、类风湿性关节炎（活动期）、重型系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、慢性活动性肝炎、肝硬化、急性心肌梗塞介人治疗术后（需长期药物治疗者）、支气管哮喘、重症帕金森氏病、慢性心力衰竭（除外肺源性心脏病导致的慢性心力衰竭）、心脏瓣膜置换抗凝治疗、癫痫、精神分裂症、心境障碍（情感性精神障碍）。  

具体要求及补助范围见（附件4）。

l   （二）如何审报办理

参保人员患有政策规定的门诊特殊疾病补助病种的，可申请办理特殊疾病门诊补助，每个病种每年大约有五千元左右不等的补助额度（见附件3）。

1、取得《特殊疾病门诊补助申请审批表》并填写好个人基本信息。从以下途径可获得《特殊疾病门诊补助申请审批表》：

（1）在所住医院向经治医生（副主任医师以上）索取；

（2）在校医院网页下载；

（3）校医院办公室领取。

2、由所住的二级以上医院的副主任医师以上（含副主任医师）医生填写病历摘要及主要临床指诊和为患者制定治疗计划并签字。

3、持《特殊疾病门诊补助申请审批表》、本人《省直机关事业单位职工医疗保险证》、身份证及三月内的住院病历、出院证，或三月内的检查、检验报告单等资料，到校医院办公室接受初审、签注意见登记、盖章。

4、由本人或家属将上述材料递交至“甘肃省社会保险事业管理中心医保处。

5、医保处将组织有关专家按照国家统一的疾病临床指征标准再次审核，必要时还会通知本人到指定医院进行复查鉴定。

6、经审定患有特殊疾病并符合补助条件的人员，“甘肃省社会保险事业管理中心医保处”将会通知本人前去办理有关手续。

7、每人限定核报2种特殊疾病补助。

8、特殊疾病门诊补助申请成功后，何时需要重新审核，还需定期关注医保处有关调整文件。

（三）特殊疾病门诊如何就诊

1、已批准患有特殊疾病并符合补助条件的人员，需由本人选择一家二级以上的定点医疗机构（在省直医保定点医疗机构、专科医院、中医医院中选择），进行特殊疾病的门诊诊治。

2、参保人员持“甘肃省社会保险事业管理局”证明、本人《省直机关事业单位职工医疗保险证》，到本人选定的定点医疗机构领取“特殊疾病门诊病历本”就诊，持专用处方交费取药。

定点医疗机构要建立参保人员特殊疾病门诊病历档案，完整记录其病情变化及诊治情况。定点医疗机构划价收费时，必须在特殊疾病门诊专用病历和处方上对诊疗项目、药品分项注明单价及金额合计。接诊医生对患有特殊疾病的参保人员诊治时，应在基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围内进行必要的检查治疗，一次处方给药量最长不得超过30天。对确需使用自费药品或乙类药品的，应征得本人同意。

l   （四）特殊疾病门诊补助如何报销

1、参保人员在本人选定的定点医疗机构就认定病种诊治发生的门诊医疗费用，由定点医疗机构负责核报。

2、参保人员可于每年十一月底以前持“病历、处方、检查治疗报告单、费用清单、发票”到本人选定的定点医院医保部门办理报销。

3、6月30日以前经审核认定的按全年限额进行报销，7月1日以后经审核认定的按全年限额的50%进行报销。

4、认定享受2种特殊疾病门诊补助的，按相应疾病限额之和计算报销。

5、参保人员在其它医疗机构或零售药店发生的诊治、购药费用一律不予报销。

l   （五）特殊疾病门诊不予报销的范围

1、三个目录(“甘肃省基本医疗保险药品目录”、“ 甘肃省基本医疗保险诊疗项目”“ 甘肃省基本医疗保险医疗服务设施目录”)以外属自费诊疗、药品费用；

2、非对症诊疗、药品费用；

3、不在本人选定的定点医疗机构发生的费用；

4、病历、处方、检查治疗报告单、发票相互不一致的费用；

5、病历、处方、检查治疗报告单、发票存在伪造、涂改情况的费用；

6、特殊疾病经审批之日至结算日，药品处方量超过正常用量的费用。

l    （六）如何更换特殊疾病门诊定点医院

享受特殊疾病门诊补助的参保人员定点医院确定后一年内不得变更，确需变更定点医院的，可在核报当年特殊疾病门诊医疗费后，持报销凭据到“甘肃省社会保险事业管理中心医疗保险经办机构”，注销原选定医院，交回原特殊疾病诊治通知单，重新办理定点医院手续。

l   （七）办理了异地医保的异地安置人员如何办理特殊疾病门诊补助报销

1、由本人或委托人按照前述的办理办法进行申报办理。

2、需在异地选定一家二级以上的定点医疗机构；并将本人选定的医院名称上报至“甘肃省社会保险事业管理中心医保处”登记备案。

3、在异地定点医疗机构就诊后保留“病历、处方、检查治疗报告单、用药清单及发票”。

4、每年十月底以前将当年报销所需有关资料邮寄或委托人递交至校医院，统一整理，汇总费用清单及金额，集中上报到“甘肃省社会保险事业管理中心医保处”办理报销；

5、报销医疗费用将打入个人医保农行存折账户。

6、报销所需有关资料：

（1）个人身份证复印件；

（2）医保证照片页的复印件；

（3）医保证选择医院的复印件；

（4）医保证特殊疾病页复印件；

（5）个人医保农行存折帐户号码；

（6）病历、处方、检查治疗报告单、用药清单及发票。

l   “甘肃省社会保险事业管理中心医保处”

地址：南关十字民安大厦A塔十四楼甘肃省医保大厅

电话：0931-7873858，0931-7873857

l   “兰州理工大学医保办公室”

联系电话：田大夫    0931-2975232（办）/15294123639（手机）

寒暑假期值班联系电话： 0931-2975187